小儿麻醉围术期气道管理策略

摘要: 儿童依从性差,绝大部分手术需要在全身麻醉下进行。由于儿童解剖和生理等特点,较成人更易出现气道合并症,围术期气

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儿童依从性差,绝大部分手术需要在全身麻醉下进行。由于儿童解剖和生理等特点,较成人更易出现气道合并症,围术期气道管理显得尤为重要。我国小儿麻醉历史上,曾经大部分手术都依赖于氯胺酮麻醉,当前在一些基层医院仍然如此。之所以会存在这种现象,是由于氯胺酮麻醉时基本可保留自主呼吸,也在一定程度上反映了麻醉科医生对患儿气道管理缺乏信心。殊不知这种缺乏气道保护和有效呼吸支持的麻醉方法更加危险。一旦发生气道合并症,再处理则十分被动。据统计,由于通气问题导致的缺氧是小儿麻醉心搏骤停主要原因之一,死亡率远超过成年患者。因此,掌握围术期气道管理技术是安全实施小儿麻醉的基本条件。


小儿麻醉气道管理必须从麻醉前评估、麻醉诱导和维持、麻醉恢复期的各个环节着手。由于儿童代谢快,氧耗高,功能残气量与肺泡通气量比例低,氧储备少。一旦发生通气障碍,立即出现缺氧表现。如果不能及时发现通气障碍的原因并立即纠正,则迅速发生严重缺氧,表现为心率减慢,甚至心搏骤停。年龄越小,此过程发生越快。麻醉科医生对此应做到"早准备、早识别、早处理",防患于未然。


麻醉前评估决定麻醉期间的气道管理方式



在多数情况下,麻醉方式的确定是根据外科手术的部位与范围,而对于小儿麻醉,为了确保麻醉安全,强调根据气道管理的方式来确定麻醉方式。麻醉前评估可确认气道管理的危险因素和危险程度,根据情况选择合理的麻醉方式。与气道管理有关的麻醉前评估包括以下几个方面:

01

是否有气道解剖畸形。


先天性畸形矫正术为小儿手术常见类型,而一些患儿可能合并多种畸形。因而要警惕合并呼吸道畸形。常见的气道畸形:唇裂、腭裂、巨舌(常见于唐氏综合征)、喉裂、喉蹼、喉软骨软化病、下颌发育不良等。在新生儿期,一些气道的解剖畸形在自主呼吸时表现并不明显,麻醉后自主呼吸抑制时才表现出通气困难或者气管插管困难。因此,谨慎起见,在麻醉诱导自主呼吸抑制前,先在喉镜下窥视声门,确认没有明显解剖异常,声门能正常显露后再按正常程序实施气管插管术。


02

根据日常呼吸状况和目前呼吸状况,确认是否存在或者有潜在气道梗阻。


根一些患儿虽然没有气道畸形,但可能合并扁桃体肿大、喉乳头状瘤、气管异物、颈部肿物或者前纵隔肿物等。对这类患儿必须仔细询问平时运动耐受情况,何种情况下出现呼吸困难和发绀,睡眠时是否有鼾声或者有无喜好体位等。对于并存通气功能障碍或者有潜在通气功能障碍的患儿,切忌抑制自主呼吸,可试探性使用小剂量镇静药物。气道梗阻严重者,小剂量镇静药物也可能造成气道完全性梗阻。对于扁桃体肿大患儿,麻醉诱导时采取侧卧位联合双手托下颌等手法,可一定程度缓解气道梗阻。

03

是否为返流误吸高危人群。


儿童消化道疾病常造成消化道梗阻,如先天性食道闭锁、先天性幽门肥厚、食道裂孔疝、膈疝、十二指肠闭锁、嵌顿疝、先天性无肛和先天性巨结肠等。这类患儿大多年龄较小(婴儿甚至新生儿),围术期存在返流误吸高风险,麻醉诱导气管插管时应格外谨慎。


04

近期是否有上呼吸道感染。


近上呼吸道感染为儿童常见疾病,一般婴儿及学龄前儿童每年平均发生6~8次,且年龄越小,发生次数越多。发病期间,气道由于炎症反应激惹,围术期憋气、喉痉挛、支气管痉挛、低氧血症等发生率明显增加。并存上呼吸道感染的患儿是否推迟手术,目前尚无定论。应根据上呼吸道感染的严重程度和发生的频繁程度以及外科病情综合决定。相关研究建议,上呼吸道感染累及支气管且分泌物较多(咳嗽且痰多)或者体温38 ℃以上时,最好推迟手术;对反复上呼吸道感染的患儿,应避开其发烧和肺炎时期,选择相对安全的时机实施手术。上呼吸道感染患儿麻醉时应尽量避免对气道的干扰,避免使用具有气道刺激性的麻醉药物如地氟醚。研究显示,对于上呼吸道感染患儿,声门上气道管理方式(面罩或喉罩通气)在预防围术期不良反应方面优于气管插管。


05

是否合并上呼吸道感染以外的呼吸道疾病。


是常见的呼吸道疾病还包括哮喘和肺炎。择期手术应在哮喘和肺炎得到良好控制后进行,急诊手术麻醉处理原则与合并上呼吸道感染的患儿相同。对这类患儿,早期识别、及时处理支气管痉挛对预防严重低氧血症非常重要,一旦出现支气管痉挛,应立即停止刺激气道、加深麻醉、使用支气管扩张剂及肾上腺素等。

图1上呼吸道感染感患儿麻醉策略流程


06

全身状况。


全部分患儿由于未及时治疗外科疾病、慢性贫血或其它原因造成的机体功能衰竭,气道管理宜选择气管插管术。



07

既往麻醉手术史,以及围术期是否发生气道合并症。


08

胸科手术实施肺隔离的绝对和相对指征同成年患者,但对年龄较小的患儿,尤其是婴儿甚至新生儿,实施肺隔离难度较大


不同麻醉方法的气道管理策略


通过麻醉前评估,可将麻醉方法和气道管理方式分为以下几类:

1.局部麻醉(广义)+镇静:广义局部麻醉包括局部浸润麻醉、神经阻滞、骶管阻滞、蛛网膜下腔阻滞、硬膜外阻滞等;

2.全身麻醉+面罩通气;

3.全身麻醉+喉罩通气;

4.全身麻醉+气管插管术;

5.局部麻醉+全身麻醉+喉罩通气;

6.局部麻醉+全身麻醉+气管插管术。

麻醉诱导和气管拔管是全身麻醉最危险的两个时期,由于儿童解剖、生理等特点导致这两个时期较成年患者更危险。为避免患儿麻醉前哭闹,可由家长陪同进入手术间。进行SpO2监测,七氟醚预充回路(6%~8%),面罩通气,保留自主呼吸。意识消失后,逐渐减少七氟醚吸入浓度至2%~3%并维持。进行心电、血压监测,建立静脉通道后,根据所选麻醉方法进行下一步操作。


01

局部麻醉+镇静


在吸入麻醉维持下完成局部麻醉后,停止吸入麻醉,静脉注射咪达唑仑、芬太尼或静脉输注右美托咪定,维持自主呼吸。术中宜使用PETCO2持续监测呼吸频率、呼吸道通畅情况和通气量。采用这类麻醉方法时,芬太尼用量不宜超过1.0~1.5 μgkg,并应稀释至10 μgml缓慢静脉注射;同时,必须准备全套呼吸支持设备,一旦发生局部麻醉效果欠佳或气道梗阻,应立即置入喉罩或者气管插管。


02

全身麻醉+面罩通气


建立静脉通道后,静脉注射咪达唑仑0.05~0.10 mgkg+芬太尼1.0~1.5 μgkg,继续面罩吸入七氟醚或者静脉输注丙泊酚。由于没有气道控制,此类麻醉方法一般只用于关节复位术、脐茸切除术、胸以下部位皮肤小毛细血管瘤切除术或介入治疗、单侧内收肌切断术等短小手术(10 min以内)。


03

全身麻醉+喉罩通气


建立静脉通道后,静脉注射芬太尼2~3 μgkg+丙泊酚3 mgkg后,置入喉罩,酌情使用肌松药。此类麻醉方法适用于没有误吸风险的仰卧位短小手术(1 h以内)。在使用喉罩时,应根据体重选择喉罩型号。当体重严重偏离该年龄组的标准体重或体重不详时,可根据其发育情况参考标准体重进行选择,或参考部分研究提供的简便方法进行选择。尽管喉罩对气道的伤害性刺激远小于气管导管,但仍应维持足够的麻醉深度以减少外科手术伤害性刺激引起的应激反应。麻醉过浅、吞咽及咳嗽反射均可能导致喉罩移位,甚至喉痉挛,因此保持适宜的麻醉深度非常重要。当出现通气阻力过大或者漏气严重时,应立即拨除喉罩行面罩通气或气管插管术。


04

全身麻醉+气管插管术


根据气道评估结果采用相应的麻醉诱导方法。


(1)一般麻醉诱导方法适用于无通气困难、气管插管困难和误吸高危因素的患儿。建立静脉通道后,静脉注射芬太尼2~3 μgkg+丙泊酚2~3 mgkg+肌松药,行气管插管术。


(2)保留自主呼吸气管插管术适用于有气管插管困难而无通气困难、隔疝、先天性食管闭锁合并气管食管漏的患儿。针对婴儿或新生儿,保留自主呼吸可避免操作者过分紧张,也可避免因未发现的解剖畸形而导致气管插管失败、无法通气等严重后果。具体操作方法:面罩吸入七氟醚2%~3%并维持,静脉注射咪达唑仑0.05~0.10 mgkg+芬太尼1 μgkg+丙泊酚1.0~1.5 mgkg,行气管插管术。七氟醚仅可减弱咽喉反射,但无法完全抑制,若不辅以静脉麻醉即行气管插管术,则喉痉挛发生率明显增加。


(3)对存在潜在通气困难的患儿,可吸入低浓度(2%左右)七氟醚,观察气道梗阻随麻醉程度加深的加重程度。如麻醉程度加深至意识消失后无气道梗阻,可按方法(1)进行麻醉诱导。如在浅麻醉下无或有轻度气道梗阻,并随麻醉程度加深而逐渐加重者,可辅以口咽局部麻醉并在浅麻醉下完成气管插管术。如浅麻醉下即出现严重气道梗阻,则只能采用局部麻醉清醒气管插管术。如气道梗阻可通过放置口咽通气道改善,则不影响麻醉继续进行。


(4)对返流误吸的高危患儿,由于依从性差且不能耐受缺氧,故不适宜采用清醒气管插管术或快速顺序麻醉诱导气管插管术。针对该类患儿,可在浅麻醉下保留自主呼吸并辅助局部麻醉完成气管插管术,或采用改良快速顺序麻醉诱导。深麻醉会使食管下段括约肌松弛,且呼吸抑制时需面罩加压通气,增加返流风险。


气管插管全身麻醉期间常见的问题是插管过深和导管脱出。传统的气管导管定位多依赖于听诊或PETCO2波形。近年来随着可视化技术的发展,床旁超声可帮助定位气管插管的深度,并判断是否误入食道。在婴儿和新生儿麻醉维持期间,可能会出现气管导管尖端触及气管隆突,发生PETCO2波形突然消失和SpO2急剧下降,只需将气管导管退出少许即可解决问题。患儿气管插管气道管理可采用定压控制通气或定容控制通气。定压控制通气时,应时刻注意潮气量和PETCO2波形的变化;定容控制通气时,应时刻注意气道峰压和PETCO2波形的变化。气管导管脱出多发生于颜面部、口腔和耳鼻喉科手术,采用适于此类手术的异型气管导管可降低脱出发生率。潮气量、气道阻力和PETCO2监测有助于及时发现问题。发生导管脱出时,重点在于保证机体氧供,面罩通气良好时可行气管插管术。


05

局部麻醉+全身麻醉+喉罩通气


适用于短小手术(1 h以内)。局部麻醉可提供良好的围术期镇痛。局部麻醉联合喉罩全身麻醉,既有利于术中气道管理,也有利于术后麻醉快速恢复,并可减少苏醒期躁动。


06

局部麻醉+全身麻醉+气管插管术


适用于1 h以上的手术或短小手术喉罩不适合者。依从性差的患儿通常先实施全身麻醉,再进行局部麻醉。随着超声引导下神经阻滞技术的广泛开展,此类联合麻醉方式逐渐普及。


麻醉恢复期的气道问题


01

气管拔管时机


气管拔管方式包括清醒拔管和深麻醉拔管。前者指意识完全恢复后拔管,后者指通气量足够,意识尚未恢复即拔管。有研究显示,深麻醉拔管可减少呛咳和憋气的发生。而对小于1岁、困难气道、返流误吸高风险、非呼吸道高激惹的患儿尽量不采用此种拔管方式。值得注意的是,切忌将患儿无意识的动作视为清醒;深麻醉拔管时一定要通过SpO2和PETCO2监测确认通气量及换气量已足够,对强疼痛刺激有轻微反应。对于全身麻醉+喉罩通气的患儿,深麻醉拔除喉罩可避免在浅麻醉和清醒后咬住喉罩管。若发生该情况应避免强行拔除造成损伤,可静脉注射少量丙泊酚,待牙关松开后再拔除。


02

气管拔管后气道梗阻


患儿气管拨管后气道梗阻十分常见。多数为轻度梗阻,表现为胸骨上凹轻度下陷。部分是由于深麻醉拔管后上呼吸道软组织塌陷所致,部分患儿可能为口腔分泌物部分阻塞呼吸道,部分患儿是由于轻中度喉痉挛所致。处理原则:清除口腔分泌物,将呼吸囊充气并维持呼气末压力为5~10 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),可在一定程度上防止上呼吸道软组织塌陷。如吸气困难较严重,可静脉注射丙泊酚0.5~1.0 mgkg。口咽通气道只适用于深麻醉或已给予丙泊酚的患儿,否则可能诱发更严重的喉痉挛。侧卧位气管拔管可在一定程度上减少深麻醉拔管后气道梗阻,可保持侧卧位直到患儿清醒。


喉痉挛是由于喉咽部的刺激使颈部和咽喉部肌肉强力收缩,从而使声门关闭所致。患儿喉痉挛的临床表现与成年患者不同,成年患者主要表现为严重三凹征,患儿尤其是婴儿则表现为呼吸停止,且面罩加压给氧胸廓无起伏。发生喉痉挛时,静脉注射丙泊酚0.25~0.80 mgkg;如没有静脉通道,可使用吸入麻醉药;如果喉痉挛仍未缓解,SpO2继续下降至85%以下,可给予司可林,并面罩通气,通常不需要再次气管插管。有报道在深麻醉拔管后放置喉罩,患儿对喉罩的耐受更好,且拔除喉罩的刺激低于气管拔管。


03

气管拔管后返流


气管拔管后返流主要发生于麻醉诱导时消化道进气过多以及术前呕吐的患儿。麻醉诱导后若腹胀较明显,可经鼻置入吸痰管吸引出胃内气体。对返流高风险的患儿,可待其清醒后侧卧位气管拔管。拔管时如发生返流,应立即抬高肩部保持头低位,并立即口腔吸引。疑有误吸者,应立即气管插管并充分吸引。

04

气管拔管后呼吸抑制


患儿气管拔管后呼吸抑制原因各异,较常见的原因为阿片类药物和肌松药的残留作用。年龄越小越容易发生。对于短小手术由于麻醉诱导用药较多,手术结束后药物的残余作用也越明显。由于存在麻醉恢复期呼吸抑制问题,所有患儿都应在麻醉后恢复室观察,进行PETCO2监测可及时发现呼吸抑制,早期处理,避免缺氧。


综上所述,气道并发症是患儿围术期常见问题,一旦发生,可造成严重后果。术前充分评估气道状况并据此确定麻醉方法和气道管理方式,可最大程度预防气道并发症的发生。麻醉科医生应该熟练掌握不同麻醉方法的气道管理策略。对麻醉恢复期常见的气道题也应清楚认识,并做好应对措施。


本文来源:中华麻醉学杂志, 2017,37(07): 773-777.


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